Συστάσεις για την περιεπεμβατική διαχείριση της αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή

Συνολικά η στρατηγική απαιτεί εξατομικευμένη αξιολόγηση του κινδύνου θρομβοεμβολικού επεισοδίου και του κινδύνου αιμορραγίας. Εάν η επέμβαση είναι επείγουσα, μπορεί να μην υπάρχει χρόνος για κάλυψη με ηπαρίνη. Η δράση της βαρφαρίνης μπορεί να εξουδετερωθεί με την χορήγηση παρεντερικώς βιταμίνης Κ ή φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος. Για προγραμματισμένες επεμβάσεις, όμως υπάρχει χρόνος να ακολουθηθεί μια σταδιακή διαδικασία.

Πρέπει να σταματήσει η βαρφαρίνη?

Η γενική μας προσέγγιση είναι πρώτα να αξιολογούμε τον κίνδυνο αιμορραγίας που συνδέεται με την επέμβαση

Επεμβάσεις με χαμηλό κίνδυνο αιμορραγίας μπορούν να γίνουν με ασφάλεια χωρίς διακοπή της βαρφαρίνης, εάν το INR βρίσκεται στο χαμηλότερο δυνατό όριο του θεραπευτικού εύρους. Για παράδειγμα επεμβάσεις με χαμηλό αιμορραγικό κίνδυνο είναι η βιοψία μυελού, επέμβαση οφθαλμικού καταρράκτη, παροχέτευση αρθρώσεων, και μικροεπεμβάσεις δέρματος. Για ελάσσονες οδοντιατρικές επεμβάσεις το ACCP συνιστά συνέχιση της βαρφαρίνης και εφαρμογή στοματικά αιμοστατικού παράγοντα ή εναλλακτικά διακοπή βαρφαρίνης 2-3 μέρες πριν την επέμβαση.

Η ενδοσκόπηση έχει τον δικό της αιμορραγικό κίνδυνο ανάλογα με το είδος βιοψίας ή εκτομής που θα γίνει. Για παράδειγμα, το ACCP θεωρεί ότι η αφαίρεση ενός μεγάλου μισχωτού πολύποδα από το κόλον,είναι επέμβαση αυξημένου αιμορραγικού κινδύνου. Από πρακτική πλευρά, όμως ο ενδοσκόπος μπορεί να μην γνωρίζει πριν την επέμβαση εάν θα χρειαστεί βιοψία.

Για την εμφύτευση βηματοδότη ή μόνιμου εμφυτεύσιμου απινιδωτή, πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι η συνέχιση της βαρφαρίνης στην περιεπεμβατική περίοδο έχει μικρότερη συχνότητα κλινικά σημαντικών αιματωμάτων θήκης της συσκευής σε σύγκριση με την υποκατάσταση με ηπαρίνη (35,% αντί 1,.0%, σχετικός κίνδυνος 0,19, 95% διάστημα εμπιστοσύνης 0,10 με 0,36, P<.001).

Το μέσο INR για ασθενείς που συνεχίζουν την βαρφαρίνη είναι 2,3. Αυτά τα παράδοξα αποτελέσματα μπορεί να εξηγηθούν από την έννοια της «δοκιμασίας ελέγχου αντιπηξίας» ,όπου η συνέχιση της βαρφαρίνης κατά την επέμβαση επιτρέπει την διάγνωση και αντιμετώπιση της αιμορραγίας όσο το τραύμα είναι ακόμα ανοιχτό, ενώ με την κάλυψη με ηπαρίνη καθυστερεί η διάγνωση μέχρι να χορηγηθεί η πλήρης δόση των αντιπηκτικών μετά την επέμβαση.

Είναι απαραίτητη η κάλυψη με ηπαρίνη?

«Εάν πρέπει να διακοπούν τα αντιπηκτικά από το στόμα, τότε εκτιμούμε τον κίνδυνο θρομβοεμβολικού επεισοδίου του ασθενούς για να αποφασίσουμε εάν απαιτείται κάλυψη με ηπαρίνη».

Η κάλυψη γενικά δεν είναι απαραίτητη για ασθενείς με AF χαμηλού κινδύνου, και αυτοί είναι οι ασθενείς με CHADS2 score 0-2, χωρίς ιστορικό θρομβοεμβολικού επεισοδίου, ενδοκαρδιακό θρόμβο, ή παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (Π.Ι.Ε.Ε.). Η βαρφαρίνη πρέπει να διακόπτεται 4 με 5 μέρες πριν την επέμβαση και να επιβεβαιώνεται το φυσιολογικό INR το πρωί της επέμβασης. Η βαρφαρίνη μπορεί να συνεχιστεί 12 με 24ώρες μετά εάν δεν υπάρχει ενεργός αιμορραγία.

Ασθενείς με CHADS2 score 3 με 4 θεωρούνται μετρίου κινδύνου θρομβοεμβολικού επεισοδίου. Η χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής περιεπεμβατικά στις ομάδες μετρίου κινδύνου είναι ιδιαίτερα συχνή, αλλά δεν έχει αξιολογηθεί επαρκώςl.Η προσέγγιση της κάλυψης συχνά βασίζεται στην κλινική κρίση και πρέπει να περιλαμβάνει πλήρη αξιολόγηση των μη επεμβατικών αιμορραγικών παραγόντων κινδύνου. Για παράδειγμα, η κατάχρηση αλκοόλ, η ηπατική νόσος και η νεφρική ανεπάρκεια αυξάνουν των κίνδυνο αιμορραγίας. Μελλοντικές κλινικές μελέτες θα παρέχουν χρήσιμα δεδομένα για την διαχείριση τέτοιων ασθενών.

Η κάλυψη συνιστάται σε ασθενείς με AF με υψηλό κίνδυνο θρομβοεμβολικού επεισοδίου, όπως αυτούς με CHADS2 score 5 με 6, εγκεφαλικό/Π.Ι.Ε.Ε. εντός 3 μηνών ή ρευματική βαλβιδική νόσο. Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου επίσης περιλαμβάνουν αυτούς που υποβάλλονται σε επεμβάσεις με αυξημένο κίνδυνο θρομβοεμβολικού επεισοδίου όπως η καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή ή μείζονες αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις.

Πώς πρέπει να γίνεται η κάλυψη του ασθενούς?

Εάν απαιτείται κάλυψη με ηπαρίνη αξιολογούμε τους παράγοντες κινδύνου εξατομικευμένα για να καθοριστεί η δόση και ο τύπος της αγωγής της κάλυψης.

Η κάλυψη με υποδορίως ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (Η.Χ.Μ.Β.) είναι βολική και ασφαλής. Για ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, η Η.Χ.Μ.Β. πρέπει να είναι μειωμένης δοσολογίας ή να αντικαθίσταται από ενδοφλέβια χορήγηση κλασσικής ηπαρίνης. Για ασθενείς με AF, η AHA συνιστά μια φορά την ημέρα θεραπευτική δόση Η.Χ.Μ.Β., και μισή δόση να χορηγείται το πρωί της παραμονής της επέμβασης. Η χορήγηση Η.Χ.Μ.Β. σε θεραπευτική δόση θα πρέπει να συνεχίζεται 24 με 72 ώρες μετά την επέμβαση, ανάλογα με τον αιμορραγικό κίνδυνο της επέμβασης. Η βαρφαρίνη θα πρέπει να συνεχίζεται όταν αυτό είναι πλέον εφικτό.

Βιβλιογραφία:

1.         Wysokinski WE, McBane RD. Periprocedural bridging management of anticoagulation. Circulation. 2012;126:486-490.

2.         Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012;141(suppl 2):e326S-e350S.

3.         Birnie DH, Healey JS, Wells GA, et al. Pacemaker or defibrillator surgery without interruption of anticoagulation. N Engl J Med. 2013;368:2084-2093.