Οι ευρωπαϊκές εταιρίες εξέδωσαν «μια κοινή δήλωση ομοφωνίας» για την αντιθρομβωτική αγωγή ασθενών με μη βαλβιδική
κολπική μαρμαρυγή (AF) που εμφανίζουν Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο (ΟΣΣ) και
μπορεί να υποβληθούν σε αγγειοπλαστική (PCI), που ενημερώνει τον τομέα μετά
την εισαγωγή των νέων από του στόματος αντιπηκτικών (NOAC) φαρμάκων και
τα «νέας γενιάς» επικαλυμμένα stents (DES). Επίσης απαντά όσον αφορά την
αντιθρομβωτική θεραπεία τον ασθενών με AF που υποβάλλονται σε άλλη μια νέα
θεραπεία, την διαδερμική τοποθέτηση αορτικής βαλβίδας (TAVI) .
Το έγγραφο δημοσιεύθηκε στις 25 Αυγούστου 2014, στο European Heart Journal,
το βασικό έντυπο της European Society of Cardiology (ESC), και ανακοίνωνε ότι
παρουσιάζονται «για πρώτη φορά λεπτομερείς συστάσεις για την χρήση NOAC σε
αυτές τις περιπτώσεις».
Αντιμετωπίζοντας το συχνό δίλλημα, η δήλωση συνιστά ότι στους ασθενείς που
έχουν ήδη ΟΣΣ «και εμφανίζουν προσφάτου έναρξης AF ενώ ήδη λαμβάνουν διπλή
αντιαιμοπεταλιακή αγωγή» πρέπει να χορηγείται και ανταγωνιστής βιταμίνης Κ ή
NOAC.
«Ο πιθανός ρόλος των NOACs σε ασθενείς με ΟΣΣ και AF δεν έχει αξιολογηθεί
απευθείας, αφού οι ασθενείς με AF που χρειάζονταν αντιπηκτικά από του
στόματος , συστηματικά αποκλείονταν από τις πρόσφατες μελέτες των ΟΣΣ, και
αντίστροφα είναι πολύ πιθανό οι ασθενείς με πρόσφατο ΟΣΣ να είχαν αποκλειστεί
από μελέτες 3ης
στην επίσημη αναφορά.
Όμως , «δεν υπάρχουν ισχυρά στοιχεία ότι οι NOACs συμπεριφέρονται διαφορετικά
από τους ανταγωνιστές βιταμίνης Κ σε συνθήκες ΟΣΣ ή αγγειοπλαστικής».
Υπάρχει όμως μια περιορισμένη βάση δεδομένων για τους ανταγωνιστές βιταμίνης
Κ. Στη μελέτη WOEST, η πρώτη τυχαιοποιημένη μελέτη διπλής –έναντι τριπλής-
αντιαιμοπεταλιακής αγωγής στην PCI- που παρουσιάστηκε στο ESC 2012 Congress-
έδειξε υπεροχή στο συνδυασμό κλοπιδογρέλης και ανταγωνιστή βιταμίνης Κ σε
σύγκριση με την προσθήκη στον συνδυασμό αυτό ασπιρίνης. Υπήρχαν λιγότερες
συνολικά αιμορραγικές επιπλοκές (p<0.001), αν και δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές
διαφορές στις μείζονες αιμορραγίες. Δεν υπήρχε αυξημένος κίνδυνος θρόμβωσης
του stent ή ισχαιμικών συμβαμάτων. Ένα δευτερογενές σύνθετο καταληκτικό
σημείο που περιλάμβανε θάνατο, ΟΕΜ και εγκεφαλικό, μεταξύ άλλων, μειωνόταν
με το διπλό σχήμα στον ένα χρόνο (p=0.025).
φάσης πρόληψης εγκεφαλικών σε ασθενείς με AF», σημειώνεται
«Υπάρχουν σημαντικά θέματα που περιορίζουν τα συμπεράσματα της μελέτης
WOEST (σε συνθήκες AF και ΟΣΣ): μόνο 69% των ασθενών έλαβε από του
στόματος αντιπηκτικά λόγω AF. Οι περισσότεροι ασθενείς υπεβλήθηκαν σε
προγραμματισμένη PCI (70%–75%), και η μηριαία προσπέλαση χρησιμοποιήθηκε
στο 74%, αυξάνοντας τις τοπικές αιμορραγικές επιπλοκές στο σημείο
παρακέντησης», σημειώνει η δήλωση.
«Αν και μπορεί να είναι πρώιμο να εγκαταλείψουμε την ασπιρίνη μετά την
εμφύτευση stent σε ασθενείς με AF που χρειάζονται από του στόματος αντιπηκτικά
βασιζόμενοι μόνο στα αποτελέσματα της WOEST, το διπλό σχήμα με αντιπηκτικά
και κλοπιδογρέλη μπορεί να θεωρείται εναλλακτική λύση του τριπλού σχήματος
σε επιλεγμένους ασθενείς με AF με χαμηλό κίνδυνο θρόμβωσης του stent / ή
υποτροπής καρδιακού συμβάματος».
Αν και η δήλωση αναφέρει ότι τα νέας γενιάς DES μπορεί να προτιμηθούν από τα
μη επικαλυμμένα stents σε ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο αιμορραγίας με βάση το
HAS-BLED σκορ, καθώς φαίνεται ότι είναι λιγότερο θρομβογόνα. «Νέα δεδομένα
για τη διακοπή της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγή δείχνουν ότι δεν υπάρχει
διαφορά μεταξύ επικαλυμμένων και μη , ιδιαίτερα στα νέας γενιάς stents». Τα
προηγούμενης γενιάς DES περιγράφονται σαν απομακρυσμένη τρίτη επιλογή σε
αυτές τις περιπτώσεις.
Η δήλωση τονίζει δύο μελέτες «που είναι σε εξέλιξη ή σχεδιάζονται» και που
εξετάζουν τα NOACs σε ασθενείς με AF που υποβάλλονται σε PCI. Η PIONEER AF-PCI
συγκρίνει τη rivaroxaban (Xarelto, Bayer/Johnson & Johnson) σε δύο διαφορετικές
δοσολογίες με έναν ανταγωνιστή βιταμίνης Κ, μαζί με μονή αντιαιμοπεταλιακή
αγωγή ή «διάφορους συνδυασμούς διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής». Η μελέτη
έχει δύο πρωτογενή καταληκτικά σημεία κλινικά σημαντικής αιμορραγίας στον
ένα χρόνο και ένα σύνθετο «μείζονος αιμορραγίας, ελάσσονος αιμορραγίας και
αιμορραγίας που χρήζει ιατρικής αντιμετώπισης».
Από την άλλη, η δήλωση αναφέρει ότι, «η PIONEER AF-PCI δεν είναι σχεδιασμένη
έτσι ώστε να ανιχνεύει διαφορές στις συχνότητες εγκεφαλικών». Η μελέτη
προβλέπεται να εντάξει 2169 ασθενείς και σχεδιάζεται να ολοκληρωθεί το 2016.
Η δήλωση επίσης αναφέρεται στη πρόσφατα ανακοινωθείσα μελέτη RE-DUAL PCI,
που συγκρίνει dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim) σε δύο δοσολογίες, και
ένα αντιαιμοπεταλιακό εκτός ασπιρίνης, με την βαρφαρίνη συν διπλή αντιπηκτική
αγωγή σε ασθενείς με AF που υποβάλλονται σε PCI. Η μελέτη παρακολουθεί τους
ασθενείς για ένα σύνθετο καταληκτικό σημείο που περιλαμβάνει θάνατο, ΟΕΜ και
εγκεφαλικό.
Σύμφωνα με την ανακοίνωση του ESC, η δήλωση ομοφωνίας «συντάχθηκε από
κοινού από τα ESC Working Group on Thrombosis, the European Heart Rhythm
Association (EHRA), the European Association of Percutaneous Cardiovascular
Interventions (EAPCI), και the Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), όλα της
ESC. Επίσης υιοθετήθηκε από δύο επεμβατικές Εταιρίες το Heart Rhythm Society και
το Asia Pacific Heart Rhythm Society.»
Βιβλιογραφία
1. Lip GYH, Windecker S, Huber K, et al. Management of antithrombotic therapy
in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or
undergoing percutaneous coronary or valve interventions: A joint consensus
document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis,
European Heart Rhythm Association [EHRA], European Association of Percutaneous
Cardiovascular Interventions [EAPCI] and European Association of Acute Cardiac
Care [ACCA]. August 25, 2014. Eur Heart J 2014; DOI:10.1093/eurheartj/
ehu298.Extract