Δημοσίευση πρώτων συστάσεων για όλα τα νέα από του στόματος αντιπηκτικά στην πνευμονική εμβολή

Οι πρώτες συστάσεις για την χρήση όλων των νέων αντιπηκτικών στην πνευμονική εμβολή περιλαμβάνονται στις νέες κατευθυντήριες οδηγίες της ESC (Σεπτέμβριος 2014). Οι οδηγίες παρουσιάστηκαν στο συνέδριο της ESC στη Βαρκελώνη από τον καθηγητή Σταύρο Κωνσταντινίδη (Γερμανία/Ελλάδα) και τον καθηγητή Adam Torbicki (Πολωνία).

«Οι κατευθυντήριες οδηγίες 2014 για την διάγνωση και την διαχείριση της οξείας πνευμονικής εμβολής» δημοσιεύτηκαν διαδικτυακά στο European Heart Journal και στη διαδικτυακή σελίδα του ESC.

Το φλεβικό θρομβοεμβολικό επεισόδιο (VTE) περιλαμβάνει την εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση (DVT) και την πνευμονική εμβολή (PE). Η οξεία πνευμονική εμβολή είναι η σοβαρότερη κλινική εκδήλωση της VTE και είναι κύρια αιτία θνητότητας, νοσηρότητας και νοσηλείας στην Ευρώπη. Οι προηγούμενες κατευθυντήριες οδηγίες της ESC για την οξεία ΡΕ δημοσιεύθηκαν το 2000 και το 2008.

Ο στόχος της αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς με ΡΕ είναι η πρόληψη υποτροπής VTE. Πρόσφατα, τα αποτελέσματα μεγάλων μελετών έστρωσαν τον δρόμο για την χρήση των νέων αντιπηκτικών στο VTE. Ο Καθηγητής Κωνσταντινίδης, πρόεδρος του Task Force είπε : «Αυτές είναι οι πρώτες κύριες διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες με πλήρεις προτάσεις για την χρήση των νέων αντιπηκτικών στο VTE. Για κάθε φάρμακο παρέχουμε λεπτομερείς συστάσεις για το πώς και πότε να χρησιμοποιηθεί, και εάν πρέπει να αποτελεί θεραπεία πρώτης γραμμής ή ενναλακτική λύση στη συνήθη θεραπεία.»

Επίσης για πρώτη φορά υπάρχει αλγόριθμος αξιολόγησης κινδύνου που ενσωματώνει όλα τα διαθέσιμα εργαλεία και συνιστά πώς να διαχειριστούν οι ασθενείς ανάλογα με τον κίνδυνό τους. Ο καθηγητής Κωνσταντινίδης είπε: «Οι ασθενείς με ΡΕ ή όπου υποψιαζόμαστε ΡΕ που είναι σε σοκ είναι υψηλού κινδύνου. Αλλά τουλάχιστον 95%των ασθενών είναι μετρίου ή χαμηλού κινδύνου, και δεν ήταν ξεκάθαρο πως θα έπρεπε να τους αντιμετωπίσουμε».

Προσέθεσε: «Παλαιότερα, χρησιμοποιούσαμε υπερηχογράφημα καρδιάς και/ή αξονική τομογραφία για να εκτιμήσουμε την δεξιά κοιλία, αλλά δεν συνδυάζαμε αυτές τις πληροφορίες με κλινικά στοιχεία. Σε αυτά τα θέματα έχουν γίνει πρόοδοι τα τελευταία 6 χρόνια και τώρα μπορούμε να ενσωματώσουμε κλινικές κλίμακες βαρύτητας, απεικονίσεις με echo και CT και βιοδείκτες, για τον καθορισμό επιπέδων κινδύνου. Και πιο σημαντικά, τώρα έχουμε ισχυρά στοιχεία για να κάνουμε συστάσεις για την Θρομβόλυση διάσωσης παρά για την πρωτογενή Θρομβόλυση σε ασθενείς μέσου κινδύνου για ανεπιθύμητη έκβαση. Είμαστε επίσης σε θέση να προτείνουμε πώς να εντοπίζονται οι ασθενείς χαμηλού κινδύνου που μπορεί να λάβουν εξιτήριο νωρίτερα παρότι έχουν υποστεί επιβεβαιωμένο επεισόδιο ΡΕ.»

Για πρώτη φορά γίνονται επίσημες συστάσεις για την διαχείριση της ΡΕ στην εγκυμοσύνη και σε καρκινοπαθείς. Οι κατευθυντήριες οδηγίες επίσης τονίζουν πρόσφατα αναγνωρισμένους παράγοντες κινδύνου για VTE περιλαμβανομένης της εξωσωματικής γονιμοποίησης, που αυξάνει τον κίνδυνο VTE στις αρχές της εγκυμοσύνης.

Τα σταθμισμένα για την ηλικία D-dimers έχουν χρησιμοποιηθεί για τον εντοπισμό ασθενών όλων των ηλικιών που δεν χρήζουν αντιπηκτικών. Τα D-dimers μετρούνται με απλή εξέταση αίματος σε ασθενείς όπου υποψιαζόμαστε μεν ΡΕ αλλά δεν θεωρείται αυτή πιθανή. Μέχρι τώρα μπορούσαμε να αποφύγουμε την αντιπηκτική αγωγή σε ασθενείς με επίπεδα <500 µg/L αλλά τα D-dimer αυξάνονται φυσιολογικά με την ηλικία. Παρουσιάζονται δεδομένα που δείχνουν ότι σε ασθενείς άνω των 50 ετών τα διμερή μπορεί να είναι η ηλικία τους επί 10. Για παράδειγμα, σε 85χρονο η τιμή θα ήταν 650 µg/L.

Η καμπύλη μεταξύ οξείας ΡΕ και οργανωμένης μεθεμβολικής ενδοπνευμονικής θρόμβωσης (πνευμονικό έμφρακτο) απεικονίζεται για πρώτη φορά σε ένα νέο κεφάλαιο για την διάγνωση και θεραπεία της χρονίας θρομβοεμβολικής πνευμονικής υπέρτασης.

Και ο καθηγητής Κωνσταντινίδης καταλήγει: «Αυτές οι κατευθυντήριες οδηγίες παρέχουν τις πιο αναλυτικές συστάσεις που έγιναν ποτέ για την διάγνωση και θεραπεία της ΡΕ. Οι ιατροί μπορούν με ασφάλεια να αξιολογήσουν τον κίνδυνο στους ασθενείς με υπόνοια ΡΕ και να παρέχουν την κατάλληλη θεραπεία.

Σχετικά:
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism

The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)

Endorsed by the European Respiratory Society (ERS)

http://eurheartj.oxfordjournals.org